2022年3月12日上午10：20时许，温州宇豪建材有限公司在其承包《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》的铝合金门窗、栏杆供货安装作业现场发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万元。

为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的相关规定，受龙港市人民政府委托，龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市监委、市群团工作部、市公安局、市资规局组成的温州宇豪建材有限公司“3•12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市检察院派人参加，聘请一名专家参与对事故进行调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况 

1、温州宇豪建材有限公司（下称温州宇豪公司）

公司法定代表人，沈豪。公司类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：500万元；成立日期：2019年9月30日；营业期限：2019年9月30日至长期。经营范围，一般项目：建筑装饰材料销售；金属门窗工程施工；门窗制造加工；建筑用金属配件销售；砼结构构件制造；建筑材料生产专用机械制造；住宅水电安装维护服务；信息系统运行维护服务；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；配电开关控制设备销售；家用电器安装服务；建筑工程用机械制造；工程管理服务；建筑用石加工；非居住房地产租赁；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；安全、消防用金属制品制造；消防器材销售；建筑用钢筋产品销售；土石方工程施工；园林绿化工程施工；金属结构销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：住宅室内装饰装修；各类工程建设活动：体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。公司除了内部几个管理人员是固定的，其他工人没有固定，根据工程项目需要临时招聘，2021年实现生产产值300万元左右。

该公司是中国建筑一局（集团）有限公司承建的《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》的《铝合金门窗、栏杆供货安装项目》分包单位。

2、中国建筑一局（集团）有限公司

公司营业执照法定代表人，罗世威；注册资本,700000万元；成立日期：1953年3月1日，公司所在地：北京市丰台区西四环南路52号。经营范围：施工总承包；专业承包；工程项目管理；工程技术咨询；工程技术培训；工程技术服务；城市园林绿化设计；技术开发；销售建筑材料、机械设备；建筑设备租赁；物业管理；出租办公用房、出租商业用房；信息咨询；热力供应；货物进出口；代理进出口；技术进出口；工程勘察；工程设计。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；工程勘察、工程设计以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。

该公司是《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》的建设单位。

3、浙江工程建设管理有限公司

公司法定代表人：黄啸蔚；注册资本：叁仟壹佰万元整；类型：有限责任公司；成立日期：1993年03月05日；住所：浙江省杭州市西湖区杭州市文二路28号。经营范围：大中型工程建设监理及咨询，全过程工程咨询，建设工程项目代理、管理、技术咨询，工程招标代理、计算机软件的销售，会展服务（不含办班），培训服务，平面设计、制作（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司是中国建筑一局（集团）有限公司承建的《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》的监理单位。

（二）事故发生背景

中国建筑一局（集团）有限公司在2017年11月17日通过公开竞标获得《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》承建合同，并于2018年1月5日与龙港市城市建设发展有限公司签订该项目建设合同。《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》总建筑面积约17万平方米，合同总额5.579亿元，共9栋，每栋31层，地下室2层，建设工期1140天。中国建筑一局（集团）有限公司在2018年6月成立了《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》项目部（下称龙港项目部），王广全任龙港项目部经理。

2021年10月22日，温州宇豪公司通过网上投标与中国建筑一局（集团）有限公司龙港项目部签订《龙港市江口村A03地块城中村改造项目铝合金门窗、栏杆供货安装项目》合同，合同金额18267253.51元，合同期限从合同签订之日起至《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》完成。

温州宇豪公司于2022年3月5日进场进行铝合金门窗、栏杆吊装作业。

（二）事故死者基本情况

刘茂永，男，汉族，1978年01月出生，身份证号：3****************x, 温州宇豪公司吊装工，本起事故中死者。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月12日上午7:30时许，温州宇豪公司进场施工作业人员共有6人，分为两组作业。刘茂永（死者）、苏进中、沈世轮3人一组，在8幢楼吊装铝合金栏杆，刘茂永在31层负责操作吊机起吊铝合金栏杆，沈世轮在一层负责捆绑铝合金栏杆，苏进中在中间楼层（事故发生时在27层）接收栏杆。另外一组3人在9幢楼安装铝合金栏杆。

3月12日上午7:30时许，刘茂永在进入作业场所后，先将8幢31层龙港项目部之前安装在裙楼（阳台）与楼层之间的栏杆（事故现场照片一）予以拆除，然后在该楼层通风井口周边未设置安全护栏的情况下（事故现场照片二），把土制吊机零部件通过龙港项目部的工程升降机运到31层的裙楼（阳台）上，将土制吊机安装在通风井口旁边（事故现场照片三），将土制吊机的电机电源线接在30层的配电箱上（该土制吊机是刘茂永、沈世轮在灵溪镇宫后陈五金店买的，没有相关产品质量证明文件），然后开始铝合金栏杆吊装作业。上午10：20时许，在一层负责捆绑铝合金栏杆作业的沈世轮听到有物体从31层掉到二层外墙建筑杆子架蹋板上，然后看到二楼外墙的建筑杆子架蹋板上有东西。沈世轮就打电话给刘茂永，发现刘茂永没有接听，又打电话给苏进中，苏进中也没有接听。接着沈世轮就用对讲机喊话联系，苏进中听到了就立即回话，但没有听到刘茂永回话。沈世轮听到苏进中回话后，就叫他到31层看一下。苏进中到了31层发现刘茂永不在，就马上乘坐龙港项目部的施工升降机下来，升降机驾驶员代泽美告诉苏进中说，好像有人掉到二层杆子架蹋板上了。苏进中马上乘升降机到二层查看，发现刘茂永躺在蹋板上（事故现场照片四），已经失去知觉，就跑到一楼告诉沈世轮，同时大叫：“是我们班组的人摔在二楼了”。

（二）应急救援情况

3月12日上午10：30时许，正在龙港项目部一楼会议室开会的徐志林（项目部工程部经理）、王华（项目部生产部经理）、宋家威等人接到事故报告后，立即跑到二楼杆子架蹋板上，把刘茂永抬到一楼，并用龙港项目部的车辆直接把刘茂永送到龙港市人民医院进行抢救，约11：30时许，龙港市人民医院救护人员宣告刘茂永抢救无效死亡。

3月12日上午事故发生时，沈世转不在现场，一早与沈豪去乐清工地。约在上午10：20时许，沈世转接到沈世轮电话说，“有人摔下来，具体什么人不知道”，沈世转就叫沈世轮找项目部了解一下，同时叫他了解一下自己班组人员情况。10：55时许沈世转又接到徐志林的电话，说掉下来的人是温州宇豪公司在8幢楼吊装铝合金栏杆的工人，叫他赶紧赶回来。沈世转接到徐志林电话后，叫徐志林赶紧报警，但徐志林没有及时报警。这时沈世转又接到沈世轮的电话，就告诉沈世轮赶快通知刘茂永家属。沈世转约在下午3时许才到达龙港项目部事故现场。

（三）事故报告及事故现场保护情况

1、事故报告情况

事故发生后，温州宇豪公司、龙港项目部相关人员没有在规定时间内向龙港市应急局、龙港市资规局报告，也未及时报警。直至3月12日下午15：03时，《龙港市江口村A01地块城中村改造项目》项目部执行经理曾令力接到王广全的电话，才向龙港市资规局报告。事故发生后，温州宇豪公司负责人没有向龙港市应急局、龙港市资规局报告。

2、应急处置评估

龙港市各相关部门在接到事故报告后，迅速安排工作人员赶到事故现场，初步了解事故发生经过及人员伤亡和应急救援情况，控制事故现场，在故现场被破坏的情况下，对事故现场留有的相关证据予以妥善保护，为后续事故调查奠定基础。

经评估，事故发生后，事故单位相关人员立即开展应急救援，救援过程未发生次生事故。龙港市相关部门接到事故报告后，立即派员赶到事故现场，应急响应迅速、事故应急处置到位，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因

（一）直接原因

刘茂永个人安全意识淡薄，擅自拆除龙港项目部8幢31层裙楼（阳台）与楼层之间的栏杆后，在该楼层通风井口周边未设置安全护栏的情况下，将土制吊机安装在通风井口旁边，进行吊装作业，在作业中不慎从31层裙楼（阳台）的通风井口坠落（事故现场照片五），在坠落过程中，身体受到碰撞，并砸弯管子架的钢管头部后坠落在二层工程施工外墙建筑杆子架蹋板处（事故现场照片六），造成直接死亡。

（二）间接原因

1、温州宇豪公司安全生产主体责任不落实，未按照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定，具备铝合金门窗、栏杆安装企业的安全条件：公司法定代表人沈豪未经安全培训教育合格，不具备与从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未配备安全生产管理人员；未配备必要的特种作业人员（包括具有操作资格证书的电工、高处作业、吊装作业等），未对从业人员进行安全生产教育和培训合格后上岗，保证从业人员具备必要的安全生产知识；没有保证必要的安全生产投入，也未按要求为员工办理工伤保险；未按要求开展安全风险管控和事故隐患排查治理。这是本次事故发生间接原因之一。

2、温州宇豪公司项目经理（现场负责人）沈世转，违反安全管理的规定，未认真履行安全生产管理职责：未建立健全并落实安全生产责任制，未按要求与员工签订安全生产责任书，落实安全生产责任；未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，在作业时未督促、检查作业的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患；未按要求组织制定并实施生产安全事故应急救援预案并开展演练。这也是本次事故发生的间接原因之一。

3、中国建筑一局（集团）有限公司作为施工总承包单位，未对温州宇豪公司相关安全条件进行严格审查，在分包单位主要负责人沈豪和该公司实际控制人、项目负责人沈世转未经安全培训教育合格，不具备与从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未配备安全生产管理人员；未配备相关具有操作资格的员工，包括应当取得操作资格证书的电工、高处作业、吊装作业员工；未制定公司安全生产规章制度、安全操作规程；安全生产投入严重不足等情况下与温州宇豪公司签订分包协议，将楼盘房屋铝合金门窗、栏杆供货安装工程发包给不具备安全生产条件的温州宇豪公司。同时在与温州宇豪公司签订专门的安全生产管理协议时，未明确双方各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未进行安全技术交底，未定期进行安全检查，未及时发现安全问题，未及时督促整改。这又是本次事故发生间接原因之一。

4、浙江工程建设管理有限公司，作为《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》工程监理单位，未对龙港项目部将楼盘房屋铝合金门窗、栏杆供货安装工程承包单位的安全条件进行审查，对事故发生现场存在的安全隐患监管不到位，这也是本次事故发生间接原因之一。

5、龙港市资规局，作为行业主管部门，相关监管人员对项目部将楼盘房屋楼盘房屋铝合金门窗、栏杆供货安装工程承包单位的安全条件和楼盘房屋铝合金门窗、栏杆供货安装作业现场存在的安全隐患监管不到位，这也是本次事故发生间接原因之一。

四、事故性质

事故调查组认定，2022年3月12日，温州宇豪公司在其承包龙港市江口村A03地块城中村改造项目的铝合金门窗、栏杆供货安装作业现场发生的高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位和人员的处理建议、

1、刘茂永，温州宇豪公司吊装工，安全意识淡薄，擅自拆除8幢31层裙楼（阳台）与楼层之间的栏杆后，将土制吊机安装在该楼层周边未设置安全护栏的通风井口旁边，进行吊装作业，没有意识到现场存在的重大事故隐患，在作业中不慎从31层裙楼（阳台）的通风井口坠落（事故现场照片五），在坠落过程中，身体受到碰撞，并砸弯管子架的钢管头部后（事故现场照片六），坠落在二层工程施工外墙建筑杆子架蹋板处，最终导致事故发生，对本次事故负有责任。鉴于其本人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2、温州宇豪公司安全生产主体责任不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以处罚。

3. 沈豪，温州宇豪公司法定代表人，未认真履行安全生产管理相关职责，对事故的发生负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以处罚。同时，沈豪作为公司法定代表人，未按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，在规定时间内上报该起生产安全事故，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以处罚。

4、沈世转，温州宇豪公司项目经理（现场负责人），违反安全管理规定，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以处罚。

5. 中国建筑一局（集团）有限公司作为《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》建设施工总承包单位，将项目的铝合金门窗、栏杆供货安装业务发包给不具备安全生产条件的温州宇豪公司，对本次事故负有责任，同时在与温州宇豪公司签订承包的安全生产管理协议时，未明确双方各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对该公司和龙港项目部经理王广全予以处罚。

6、龙港项目部安全总监宋家威，未履行安全生产管理职责，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对宋家威予以处罚。

7、浙江工程建设管理有限公司，作为《龙港市江口村A03地块城中村改造项目》工程监理单位，未对龙港项目部将楼盘房屋铝合金门窗、栏杆供货安装工程承包单位的安全条件进行审查，对事故发生现场存在的安全隐患监管不到位，建议龙港市资规局按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定对监理单位和项目总监曹荣文予以处罚。

8、建议追究相关监管人员责任

龙港市资规局作为行业主管部门，建议龙港市纪委监察委对有关责任人予以调查处理。

六、事故防范整改措施建议

（一）温州宇豪公司要认真吸取本次事故的教训，举一反三，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产责任。一是要建立、健全安全生产责任制，按要求签订安全生产责任书，落实安全生产责任；二是要按要求制定安全管理制度和现场作业安全操作规程并督促实施；三是要按要求对作业人员进行上岗前安全培训教育，并做好安全培训教育记录；四是对涉及特种作业和危险作业的人员必须经教育培训合格后方可上岗，同时必须安排安全管理人员（专门人员）在危险作业现场进行安全监护；五是公司主要负责人、安全管理员必须经安全生产知识教育培训合格，具备相应的安全生产知识和管理能力方可上岗；六是在招聘劳动用工时应当签订劳动合同，按要求参加工伤保险；七是要按要求督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，确保安全；八是要按要求报告事故。

（二）中国建筑一局（集团）有限公司要认真吸取本次事故的教训，认真履行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产责任。项目发包时必须对承包方的资质和安全条件严格审查，同时在双方签订专门的安全生产管理协议时，应当明确双方各自的安全生产管理职责和安全生产管理协调人员，对承包单位的安全生产进行统一协调、管理，确保生产安全。

（三）浙江工程建设管理有限公司要认真吸取本次事故的教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定的职责认真履行监理职责，加强对建设项目的监督检查。

（四）龙港市资规局要吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，坚决打击各类违规建设、违章操作等行为，严防各类事故发生。

温州宇豪建材有限公司

“3•12”一般高处坠落事故调查组           

                            2022年11月28日