2022年8月12日下午3时41分许，龙港市涵博机械租赁有限公司在租在温州市旭韬防伪科技有限公司（龙港市兴业路761号）厂区的温州志博包装有限公司进行设备吊装作业现场，发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约  115万元。

为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的相关规定，受龙港市人民政府委托，龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市检察院、市监委、市公安局、市群团工作部、市社会事业局组成的龙港市涵博机械租赁有限公司“8.12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、温州志博包装有限公司（下称温州志博公司）

统一社会信用代码：91330327MA2CR6AGX6(1/1)；企业类型：有限责任公司(自然人独资)；法定代表人,傅化威；注册资本：贰佰万元整；成立日期：2018年8月27日；营业期限：2018年8月27日至长期；企业住所：浙江省温州市龙港市海西路9-99号(温州德龙包装制品有限公司厂房第三幢一层东首边、二层)。经营范围：纸包装制品、手提袋，纸绳、纸盒及其他纸制品、塑料包装制品及其他塑料制品、不干胶制品(不含危化品)、礼盒、工艺礼品、家具用品、文教办公用品、收纳用品、箱包的生产、加工销售包装装潢及其他印刷品。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

该公司是设备搬运业务发包单位。

2、龙港市叶定强机械设备经营部（下称龙港市叶定强经营部）

统一社会信用代码：92330383MA2L4W0X9X (1/1)；企业类型：个体工商户；经营者：叶定强；组成形式：个人经营；注册日期：2021年06月28日；经营场所：浙江省温州市龙港市海头村65号一层。经营范围：一般项目：旧货销售；机械电气设备销售；五金产品批发；机械设备租赁；电子产品销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

该经营部是温州志博包装有限公司设备搬运业务承接方，同时又是设备吊装业务发包方。

3、龙港市涵博机械租赁有限公司（下称龙港市涵博公司）

统一社会信用代码：91330383MA2JCBXL5X（1/1）；企业类型：有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：姜振永；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2020年11月25日；营业期限2020年11月25日至长期；企业住所：浙江省温州市龙港市通港路1433号。经营范围：一般项目：建筑工程机械设备租赁(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

该公司有员工4人，除了法定代表人姜振永外，还有两个特种设备驾驶员，分别是姜耀挥，姜振海，另外一个是学徒工姜尚飞（本起事故中死者）。

该公司是龙港市叶定强机械设备经营部设备吊装业务承接单位。

4、浙江正博智能机械有限公司

统一社会信用代码：91330381684532381A；法定代表人：赵章龙；注册资本：一千万元整；成立日期2009年2月6日；营业期限：2009年2月6日至2029年2月5日；公司地址：浙江省瑞安市南滨街道东三路187号。经营范围：一般项目：印刷专业设备制造；包装专用设备制造；机械设备销售；工程和技术研究和试验发展，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；软件开发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：货物进出口；技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

该公司是温州志博公司CT纸袋机的制造供货厂家。

（二）事故死者基本情况

姜尚飞，本起事故中死亡者。男，汉族，2007年9月15日出生，河南省太康县板桥镇大陆岗行政村大陆岗村人，身份证号码： 4****************9，龙港市涵博公司学徒工，死亡时系未满15周岁的童工。

姜尚飞的父母是姜振永邻居，2021年6月份左右姜尚飞的父母让姜尚飞到姜振永的公司当学徒，姜振永考虑是邻居关系就同意了姜尚飞到该公司当学徒，于是，2021年7月份姜尚飞到该公司跟姜振永学吊车，姜尚飞平时的工作是在设备吊装作业时当下手，帮助扶一下设备。姜振永与姜尚飞双方之间没有签订劳动合同，每个月由姜振永付给他学徒工资1000元左右，是姜振永用微信定期转账给姜尚飞。姜尚飞因为年龄太小，没有参加工伤保险及人身意外伤害保险。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

温州志博公司之前租用位于龙港市海西路9-99号的温州德龙包装制品有限公司厂房第三幢一层东首边、二层生产，因企业发展需要， 2022年4月，温州志博公司与位于龙港市兴业路761号的温州市旭韬防伪科技有限公司达成厂房租赁租协议，租用了该公司的第3幢厂房。该幢厂房三层结构，一层车间层高约7米，二、三层车间层高各3.5米，租用的厂房总面积为10000多平方米，租用期限是5年，从2022年5月至2027年4月。在经过前期内部装修后，2022年8月份开始，温州志博公司开始安装生产设备。

温州志博公司在2022年7月份向浙江正博智能机械有限公司订购的生产设备（CT纸袋机），在2022年8月11日中午11点左右到货，于是温州志博公司通知龙港市叶定强经营部安排搬运设备。叶定强在接到温州志博公司的负责人陈庆恩通知后，在8月12日早上通知龙港市涵博公司负责人姜振永，于是姜振永就安排自己公司的汽车吊驾驶员姜耀挥、姜振海驾驶汽车吊，于8月12日下午2时30分许，到达温州志博公司作业现场，开始吊装设备，随车同时达到现场作业的工人包括该公司的学徒工姜尚飞。

由于CT纸袋机设备质量较重（CT纸袋机总质量约有20余吨，设备出厂时，分为7段部件，最重的一段设备部件质量超过5吨，运到温州志博公司现场再进行组装），按照温州志博公司的生产工艺流程，CT纸袋机需要安装到该公司厂房（坐南朝北）的三楼生产车间。该公司厂房三楼生产车间吊料口位于厂房的北边，宽度约4米多，离地面高度约10.5米，当时吊料口设有安全护栏，吊装设备时，安全护栏事先已经拆除（现场照片一）。8月12日下午2时30分许，姜耀挥先把叶定强的叉车从一楼通过吊料口吊到三楼，然后通过吊料口开始吊运CT纸袋机，先后吊上CT纸袋机的第一段、第二段设备部件。

当时吊上CT纸袋机的第三段设备部件时，由于该段设备部件较长（质量超过5吨），前边由叶定强的叉车倒着叉行，后边吊在小推车上（该小推车用钢架制作，钢架下部安装有6只钢制的滚轮，非常光滑），由在现场的王龙、马辉等用小推车推着一起往安装位置移动，当把该设备推到（叉到）离吊料口约20米外的车间CT纸袋机安装位置之后（现场照片二），现场相关人员又把小推车放回到吊料口旁边。此时现场相关人员均在CT纸袋机安装位置准备安装CT纸袋机，当时也在吊料口帮忙推运设备的姜尚飞没有一起过去，一人单独留在吊料口旁边。当时在一楼现场的有汽车吊驾驶员姜耀挥、姜振海及李荣林等人。当天下午3时41分许，吊料口现场突然发出一声很大的响声，姜尚飞瞬间从三楼车间吊料口坠落到一楼的地面（厂区道路上，见现场监控视频截图一），停在一层厂区道路上的汽车吊驾驶员姜耀挥首先发现了掉落在地面上的姜尚飞，姜尚飞当时还有呼吸，同时小推车也掉落姜尚飞旁边，姜耀挥就立即拨打了120电话，约过了20分钟，120救护人员达到事故现场，进行了初步检查、抢救，就立即把姜尚飞送往龙港市人民医院进行抢救，最终经因伤势过重，抢救无效于17点06分死亡。 

（二）应急救援及处置情况         

1、事故应急救援及处置情况

龙港市公安局、龙港市应急局等相关部门在接到事故报告后，有关领导及相关工作人员迅速赶到事故现场，初步了解事故发生经过及人员伤亡和应急处置情况，控制事故现场，对事故现场留有的相关证据予以妥善保护，为后续事故调查奠定基础。

2、应急处置评估

经评估，事故发生后，龙港市相关单位、事故相关人员立即开展应急处置，处置过程未发生次生事故。龙港市相关部门接到事故报告后，立即派员赶到事故现场，应急响应迅速、事故应急处置到位，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因

（一）直接原因

姜尚飞未满14周岁到龙港市涵博公司上班，个人安全理念、安全意识、安全技能缺乏，未经安全培训教育，在不能参加工伤保险、不能取得危险作业等相关安全资格证书的情况下，从事危险作业（高处作业），同时在三楼吊料口没有安全护栏、吊料口作业现场也没有安全监护人员的情况下（事故发生时），独自一人去追拉在车间光滑水泥地面上快速滚动的小推车，不慎从三楼坠落到一楼，造成高处坠落事故发生，导致死亡（见现场照片一，厂房三楼的车间水泥地面光滑，吊料口没有安全护栏；附件：一：龙港市公安局出具的“尸体检验登记表”）。

（二）间接原因

1、龙港市涵博公司安全生产主体责任不落实，未按照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定落实企业主体责任，公司法定代表人姜振永未经过安全生产培训教育合格，未取得相应的安全生产资格证书，不具备与从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，公司未建立并实施安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，同时在涉及吊装作业、高处作业等危险作业时，未按要求落实危险作业的安全管理规定。这是本次事故发生间接原因之一。

2、龙港市涵博公司法定代表人姜振永，违反《中华人民共和国未成年人保护法》、《禁止使用童工规定》（国务院令第364号）等法律法规规定，使用未满14周岁的童工劳动作业；违反《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定的安全管理规定，未认真履行安全生产管理职责：使用的童工未进行安全生产培训教育；未配备安全生产管理人员；涉及到吊装作业、高处作业等危险作业时未按要求安排专人进行安全监护（事故发生时）；未建立健全并落实安全生产责任制，未按要求与员工签订安全生产责任书，落实安全生产责任；未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；没有保证必要的安全生产投入，童工不能参加工伤保险；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，在作业时未督促、检查作业的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。这也是本次事故发生的间接原因之一。

3、龙港市叶定强经营部作为设备吊装业务发包单位，在将设备吊装业务发包给龙港市涵博公司时，未与龙港市涵博公司签订专门的安全生产管理协议书，也未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责（承包合同未签订），未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现安全问题，未及时督促整改。这又是本次事故发生间接原因之一。

4、温州志博公司，作为设备搬运吊装业务的发包单位，在将设备搬运吊装业务发包给龙港市叶定强经营部时，未与龙港市叶定强经营部签订专门的安全生产管理协议书，也未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责（承包合同未签订），未对设备搬运吊装安全生产统一协调、管理。这也是本次事故发生间接原因之一。

5、龙港市社会事业局作为劳动保障行业主管部门，相关安全监管人员对龙港市涵博公司使用童工从事劳动作业监管不到位，这也是本次事故发生间接原因之一。

四、事故性质

事故调查组认定，2022年8月12日，龙港市涵博公司在温州志博公司进行设备吊装作业现场，发生的“8.12”一般高处坠落事故，是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位和人员的处理建议

(一)建议追究刑事责任人员

姜振永，龙港市涵博公司法定代表人，违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《禁止使用童工规定》（国务院令第364号）等法律法规规定，使用未满14周岁的童工从事劳动作业，对事故的发生负有责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、龙港市涵博公司安全生产主体责任不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以处罚。

 2、龙港市叶定强经营部，在将设备吊装业务发包给龙港市涵博公司时，未认真履行安全生产管理相关职责，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对该经营部和负责人叶定强予以处罚。

3、温州志博限公司，在将设备搬运吊装业务发包给龙港市叶定强经营部时，未认真履行安全生产管理相关职责，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对该公司和负责人陈庆恩予以处罚。

（三）建议追究相关监管人员责任

龙港市社会事业局作为劳动保障行业主管部门，建议龙港市纪委监察委对有关责任人予以调查处理。

六、事故防范整改措施建议

（一）龙港市涵博公司要认真吸取本次事故的教训，举一反三，严格按照《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国劳动法》、《禁止使用童工规定》（国务院令第364号）等法律法规规定使用劳动用工，同时要认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产责任：一是要建立、健全并落实安全生产责任制，按要求签订安全生产责任书，落实安全生产责任；二是要按要求制定并落实安全管理制度和现场作业安全操作规程；三是要按要求对作业人员进行安全生产“三级”培训教育合格后上岗；四是要按要求配备安全管理人员；五是对涉及危险作业的人员必须经专门的安全教育培训合格后方可上岗，同时必须安排专门人员进行安全监护；六是在雇佣劳动用工时应当签订劳动合同，按要求参加工伤保险；七是按要求开展安全风险管控和隐患排查治理，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，确保安全。

（二）温州志博限公司、龙港市叶定强经营部要认真吸取本次事故的教训，举一反三，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产主体责任。一是要严格按照要求，做好设备搬运吊装业务发包工作，与承接单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，二是要按要求对业务承接单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；三是要组织、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，按要求开展安全风险管控和事故隐患排查治理。

（三）龙港市社会事业局要认真吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，全面开展劳动用工安全监管，全面排查事故隐患，坚决查处各类非法、违法劳动用工等行为，严防各类事故发生。

龙港市涵博机械租赁有限公司

“8.12”一般高处坠落事故调查组

2022年10月20日