2021 年 6 月 10 日 11 时许，位于龙港市瑞岩村 310-313 号的梁亦翰个体再生棉加工厂发生一起物体打击事故，造成 一人死亡，直接经济损失约 88 万元。

为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第 310 号)、《温州市人民政府关于 进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政 发〔2013〕68 号) 的相关规定，受龙港市人民政府委托，龙 港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市 群团工作部、市综合执法局、市监委组成的梁亦翰个体再生 棉加工厂“6 · 10” 物体打击事故调查组 (以下简称事故 调查组)，对事故进行调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、 调阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情 况和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提 出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故 暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

一、基本情况

( 一) 事故相关单位概况

梁亦翰个体再生棉加工厂，是由梁亦翰、薛振关、薛茂 立、林天丰 (死者) 四位股东组成，于 2021 年 3 月 18 向章 途很 (身份证号：3****************2) 租赁其位于龙港市 瑞岩村 310 号、311 号、312 号、313 号四间民房作为再生棉 加工厂，准备进行再生棉加工，原有员工 4 人 (都是股东)。 梁亦翰是该加工厂暂时负责人，男，40 岁，现住浙江省苍南 县龙港镇瑞岩村 313 号，身份证号码 3****************0。 事故发生时，该加工厂尚未办理工商营业执照，也未正式开 始生产。

(二) 事故死者基本情况

死者林天丰，男，43 岁，住浙江省平阳县麻步镇中街 128 号，身份证号码 3****************0，是股东之一，也 是梁亦翰的妹夫。

二、事故发生经过和应急救援情况

2021 年 6 月 10 日 10：50 时许，该加工厂股东薛振关 接到林天丰老婆的电话，说她老公林天丰到厂里了，叫他准 备林天丰的中饭。薛振关当时在厂房西边二楼办公室，不知 道林天丰已经来到厂里，接到林天丰老婆的电话后，就去厂 里找林天丰。约 11 时左右薛振关来到厂房南边车间，发现 林天丰一人躺在厂房外边的简易升降机旁边，已经处于昏迷 状态，同时发现原来离地面约 1.7 米左右的简易升降机底盘

已经掉落在地面上。这台简易升降机是章途很原来租给另外 一个人生产再生棉后留下来的，这次一起租给该加工厂，由 于故障需要修理。本来该加工厂四位股东约好下午吃过饭后 一起去修理的，但林天丰却独自一人在上午就先到厂里对该 简易升降机进行修理，在拆除这台升降机的底盘过程中，由 于螺丝拆掉原因，导致底盘松动，掉落的底盘砸到林天丰头 部造成伤害。薛振关达到事故现场时看到这台升降机旁边有 扳手等工具、拆下来的螺丝等，以及林天丰的头部伤痕。薛 振关立即拨打了 120 电话，约 10 多分钟后，120 救援人员 达到了现场，立即将林天丰送往苍南县人民医院抢救。股东 薛茂立老婆当时也在厂里，发现林天丰受伤后，也打了 110 电话报警，过了不久，110 民警也到了现场，同时龙港市应 急局工作人员随后也达到现场。苍南县人民医院抢救医务人 员经过全力抢救，在 13 时 30 分钟左右，宣布林天丰抢救无 效，已经死亡。

三、事故原因

( 一) 直接原因

林天丰未经安全生产培训教育，个人安全意识淡薄，缺 乏安全常识，在没有佩戴任何劳动防护用品的情况下，独自 一人对简易升降机进行修理。当时这台升降机底盘离地面 1.7 米多高，林天丰没有考虑到升降机底盘的固定螺丝拆掉 后可能导致底盘松动掉下来的危害，在修理过程中违章靠近

升降机底盘的下部，在拆卸这台升降机底盘的固定螺丝后， 不能固定的升降机底盘在重力的作用下突然自行掉落，不慎 砸到林天丰头部，经苍南县人民医院抢救医务人员全力抢救 无效死亡，这是本次事故发生的直接原因。

(二) 间接原因

梁亦翰从 2021 年 3 月 18 日向章途很、章途闯两兄弟租 赁位于龙港市瑞岩村的四间民房作为再生棉加工厂到 6 月 10 日发生事故时，一直未申办工商营业执照。负责人梁亦翰未 经安全生产培训教育合格取得安全资格证书，不具备所从事 的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未建立、 健全安全生产责任制，未建立、健全安全生产管理制度，未 与员工 (股东) 签订劳动用工合同，除了梁亦翰本人已经参 加工伤保险外，未按要求为其他员工办理工伤保险，未按要 求配备劳动防护用品，安全管理和相关安全防护措施未落实 到位，不能按要求保证安全生产所必需的投入，这是事故发 生的间接原因。

四、事故性质

事故调查组认定，梁亦翰个体再生棉加工厂“6 · 10” 物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位和人员的处理意见

( 一) 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，林天 丰个人未经安全生产培训教育，安全意识淡薄，缺乏安全常 识，在没有佩戴任何劳动防护用品的情况下，违章靠近简易

升降机底盘的下部，独自一人对升降机进行修理，在拆卸升 降机底盘的固定螺丝后，被升降机底盘砸到头部，导致这起 事故发生，鉴于其本人已经死亡，不再追究其相关责任。

(二) 梁亦翰作为个体再生棉加工厂负责人未建立、健 全安全生产责任制，未建立、健全安全生产管理制度，未与 员工 (股东) 签订劳动用工合同，未按要求为其他员工办理 工伤保险，未按要求配备劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条等规定，不能保证安全生产所 必需的投入，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局 按照《中华人民共和国安全生产法》第九十条第(二)款规定 依法对该个体再生棉加工厂负责人梁亦翰予以行政处罚。

(三) 章途很未经批准，将位于龙港市瑞岩村 310 号、

311 号、312 号、313 号的四间民房擅自改变使用功能，租赁 给梁亦翰作为个体再生棉加工厂生产再生棉，建议龙港市综 合执法局按照相关法律法规规定对章途很予以行政处罚。

六、事故防范整改措施建议

( 一) 梁亦翰个体再生棉加工厂要认真吸取本次事故的教

训，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规 定的职责，切实落实安全生产责任。一是要按要求尽快办理 工商营业执照；二是梁亦翰作为个体再生棉加工厂负责人应 经安全生产培训教育合格，具备所从事的生产经营活动相应 的安全生产知识和管理能力，同时员工要经培训教育合格后 上岗；三是要建立、健全安全生产责任制，与员工签订安全 生产责任书，落实安全生产责任；四是要建立、健全安全生产管理制度和安全生产操作规程，并认真实施；五是按要求 与员工签订劳动用工合同，同时必须按要求为员工办理工伤 保险；六是按要求为员工配备劳动防护用品和相关安全防护 措施，确保生产安全。