龙港市以琳监控设备商行 “8 •30”一般触电事故调查报告
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2021 年 8 月 30 日下午 17 点 55 分许,龙港市以琳监控 设备商行承包的浙江森林实业有限公司2 号车间东边通道上 方监控调整维修作业现场发生一起触电事故,造成一人死亡, 直接经济损失约 99 万元。 为查明事故原因,分清事故责任,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第 310 号)、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔2013〕68 号) 的相关规定,受龙港市人民政府委托,龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市 群团工作部、市监委组成的龙港市以琳监控设备商行“8 ·30” 一般触电事故调查组 (以下简称事故调查组),对事故进行调查。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡情 况和直接经济损失,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时,针对事故 暴露出的问题,提出了防范整改措施建议。 一、基本情况 ( 一) 事故相关单位概况 龙港市以琳监控设备商行 2012 年 2 月 15 日成立,2020 年 6 月 10 日龙港市行政审批局予以重新核准登记,负责人 薛圣多,个体工商户 (个人经营),营业期限 2012 年 2 月 15 日至长期,经营场所在浙江省温州市龙港市华百广场竹园阁 101 室 A108 号,工商注册代码:92330327MA2BW2AN2D。经营 范围:监控设备销售、安装及维修服务;通讯器材销售及维 修服务;电子产品销售及安装服务;网络技术服务;办公设 备及耗材、电脑及配件、LED 显示屏销售及安装服务、移动 代理服务 (除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主 开展经营活动) 。该商行主要从事监控设备销售、安装及维 修服务等。 (二) 浙江森林实业有限公司基本情况及项目概况 1、公司基本情况。浙江森林实业有限公司成立于 2006 年 4 月 11 日,法人代表吴学泳。注册资金贰仟零陆万元整, 类型是有限责任公司,营业期限 2006 年 4 月 11 日至长期, 住所是浙江省龙港市仓前路 88— 126 号,营业范围许可项目: 出版物、包装装潢、其他印刷品印刷,项目投资,文具用品、 工艺礼品、不干胶制品、标牌、金属制品、塑料制品、皮革 制品、纸制品、箱包、纺织品、服装、鞋帽、玩具、电子、 电器、机械设备、文教用品生产、销售, 日用百货销售,经 营进出口业务 (依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展营业活动) 。公司现有员工 80 多人,年产值 2000 多万元,厂房建筑面积约 12000 平方米,主要生产工艺礼品等。 2、监控调整维修项目概况。浙江森林实业有限公司在 龙港市新城海西路建设有新厂房,该公司于 2021 年 2 月与 龙港市以琳监控设备商行签订了新厂区监控设施施工安装 合同,把新厂房的监控设施全部发包给商行施工安装,该起 事故发生前该合同项目已经基本完成。2021 年 8 月,浙江森 林实业有限公出于方便考虑,把老厂房的现有监控设施调整 维修项目也发包委托给龙港市以琳监控设备商行,具体由该 公司办公室主任章圣坎与薛圣多洽谈,双方通过电话和口头 洽谈达成了口头协议,监控调整维修所需的相关材料及工资 承包费为 12019 元,薛圣多在 2021 年 8 月 24 日将监控调整 维修所需的相关材料及工资清单用微信发给章圣坎认可备 案,双方同意下一步补签合同。 (三) 事故死者基本情况 薛圣多,男,汉族,44 岁,住龙港市薛北村 42 号,身 份证号码 3****************1,龙港市以琳监控设备商行(经营者) 负责人。 二、事故发生经过和应急救援情况 2021 年 8 月 30 日下午 16 点 50 许,龙港市以琳监控设 备商行负责人薛圣多到浙江森林实业有限公司,打电话告诉 该公司办公室主任章圣坎说他已经到公司,要开始对监控进 行调整维修作业。当时章圣坎正在公司综合楼二楼会议室开 会,薛圣多就单独一人到该公司 2 号车间东边通道上方准备 对监控设施进行调整维修作业,该监控设施 (摄像头) 离地 面约 5 米高。薛圣多将金属伸缩登高梯架设在旁边仓库金属 钢棚上 (金属登高伸缩梯上部靠在金属钢棚上,下部架在地 面上),先后对监控设施 (摄像头) 及监控信号线路、 电源 线路进行检查。约在 17 点 55 左右,薛圣多开始对电源适配 器进行更换,并对带电的监控电源线路进行现场接线作业, 他先对零线进行了连接,然后在未佩戴绝缘手套的状态下对 火线进行接线,不小心发生触电,导致身体从梯子上坠落, 双脚倒挂在登高伸缩梯的横杆上,头朝下悬挂在梯子上。 17 点 57 分左右,章圣坎开好会议后从综合楼边门下楼, 公司员工庄庆鹏告诉章圣坎有人挂在金属伸缩登高梯架上了,章圣坎马上跑过去,看到挂在梯子上的人正是调整维修监控设施的薛圣多,章圣坎马上拨打了“120”、“110”、“119” 报警电话,同时立即打电话报告公司总经理吴学实。这时, 该公司的副总经理张志达也到达现场,张志达马上跑去关掉 电源开关,并叫人把叉车开过来,把薛圣多从梯子上抬下来。 约 18 点 15 分钟左右,“120” 救护车达到现场,同时公司总经理吴学实也从龙港礼品城赶回公司,要求千方百计抢救 伤者,同时打电话告诉公司法人代表吴学泳。120 救护人员 马上对薛圣多进行抢救,不久,救护人员就把薛圣多抬上救 护车送到龙港市龙城中医院继续进行抢救 (公司张志达等人也同车到医院),经医护人员全力抢救,最终抢救无效死亡。 三、事故原因 ( 一) 直接原因 龙港市以琳监控设备商行负责人薛圣多在浙江森林实 业有限公司对该公司2 号车间东边通道旁边的仓库上方监控 设施进行调整维修作业时,未按规定佩戴绝缘手套就对带电 的监控电源线路进行现场接线作业,不小心发生触电,在坠 落过程中双脚倒挂在梯子横杆上,头朝下身体悬挂在梯子上, 经医护人员抢救无效死亡。 (二) 间接原因 1、龙港市以琳监控设备商行负责人薛圣多未取得电工 资格证书从事电工作业,未按规定佩戴安全帽、系安全带登 高作业,属于违章作业。这是事故发生的间接原因之一。 2、浙江森林实业有限公司把监控设施调整维修安装业 务发包给龙港市以琳监控设备商行,双方未按要求签订专门 的安全生产管理协议,未明确双方各自的安全生产管理职责, 未对承包单位的安全生产统一协调、管理。这也是本次事故发生的间接原因之一。 四、事故性质 事故调查组认定,龙港市以琳监控设备商行“8 · 30” 一般触电事故是一起安全生产责任事故。 五、对事故相关责任单位和人员的处理意见 ( 一) 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,龙港 市以琳监控设备商行负责人薛圣多对事故负有责任,鉴于该商行负责人薛圣多已经死亡,不再追究其相关责任。 (二) 浙江森林实业有限公司把监控设施调整维修安装 业务发包给龙港市以琳监控设备商行,双方未按要求签订专门的安全生产管理协议,未明确双方各自的安全生产管理职 责,未对承包单位的安全生产统一协调、管理。对本次事故 负有责任,建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定依法对该公司及负责人吴学泳予以行政处罚。 六、事故防范整改措施建议 浙江森林实业有限公司要认真吸取本次事故的教训,举 一反三,认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法 规规定的职责,切实落实安全生产责任。项目发包时双方应 按要求签订专门的安全生产管理协议,明确双方各自的安全 生产管理职责,对承包单位的安全生产进行统一协调、管理, 确保生产安全。
龙港市以琳监控设备商行 “8 ·30”一般触电事故调查组 2021 年 10 月 18 日 |